Limfocitārā leikēmija

Osteoma

Limfocītiskā leikēmija ir ļaundabīgs audzējs, kas ietekmē limfoīdo audu šūnas, kas veido limfmezglus un citus iekšējos orgānus. Saskaņā ar starptautisko slimību klasifikāciju kods tika piešķirts saskaņā ar ICD-10 C91.

Šūnas asinīs - leikocīti tiek aicināti aizsargāt cilvēka ķermeni no slimībām un veidot imunitāti. Limfocītu leikēmijas gadījumā asins analīze parāda, ka limfocīts ir mutējis un mainījis tā struktūru. Pakāpeniski uzkrātās mutācijas šūnas sāk izstumt veselīgas, un, kad skaits tiek pārsniegts, tiek atzīmēta imunitātes samazināšanās. Pēdējā slimības stadijā asins analīzē iekļauj 98% netipisko šūnu un 2% veselīgo šūnu.

Limfocītu leikēmijas pazīmes

Patoloģijas izpausmes tiek atzīmētas slimības pēdējā stadijā. Bet ir satraucošas slimības pazīmes, kurām vērts pievērst uzmanību. Limfocītiskās leikēmijas simptomi:

  • limfmezglu iekaisums, kas tiek diagnosticēts ar palpāciju;
  • sāpīgas sajūtas liesā un aknās lieluma palielināšanās dēļ;
  • ādas icteric toni izskats;
  • anēmijas pazīmes: reibonis, bāla āda;
  • locītavu sāpes, vājums;
  • biežas saaukstēšanās.

Saskaņā ar statistiku, 5 gadus veci un vecāki bērni ir pakļauti šai slimībai, un tā var rasties arī vecākiem cilvēkiem pēc 70 gadiem..

Medicīna nevar pateikt, kādi ir patoloģijas cēloņi. Viena no galvenajām versijām ir ģenētiskā nosliece. Ģenētiskā līmenī nekontrolēta dalīšanās un augšana notiek limfocītu hromosomās. Mantotā nosliece tiek reģistrēta hroniskas limfoleikozes gadījumā. Zinātnieki ir atklājuši, ka ģimenēs ar saslimšanas gadījumiem radinieku saslimšanas risks palielinās 6 reizes.

Ir 2 limfoīdās leikēmijas formas: akūta un hroniska.

Hroniska limfoleikoze

Hroniska limfātiskā leikēmija ir process, kurā tiek traucēta limfocītu b-šūnu cirkulācija. Izmainītie limfocīti vairojas, nemirst un uzkrājas orgānos. Izgatavotajām antivielām nav aizsargfunkcijas.

CLL izplatība ir viena trešdaļa slimību. 90% gadījumu slimība attīstās pēc 50 gadiem, savukārt vīrieši biežāk slimo 2 reizes. Slimības cēloņi: iedzimtība, imunitāte, traucējumi ģenētiskā līmenī. Hronisku limfoleikozi raksturo imūndeficīta attīstība, kas palielina jutību pret vīrusiem un ģenerē audzēja šūnas.

Slimības veidi un stadijas

Hronisku formu klasifikācija:

  1. Labdabīgu limfoleikozi raksturo apmierinošs pacienta stāvoklis. Leikocītu skaits asinīs aug lēni. Paredzamais dzīves ilgums no slimības noteikšanas brīža ir 15-30 gadi.
  2. Progresējoša limfoīdā leikēmija sākas tāpat kā labdabīga. Tomēr leikocītu palielināšanās asinīs tiek novērota katru mēnesi. Tiek atzīmēts raksturīgs simptoms: limfmezglu palielināšanās ar mīkstu konsistenci.
  3. Splenomegālisko formu raksturo palielināta liesa un izteiktas anēmijas pazīmes.
  4. HCL audzēja tipu raksturo šāda klīniskā aina: limfmezgli ir palielināti, ar blīvu konsistenci. Mediastīna limfmezglu sakāves dēļ orgāni tiek saspiesti. Leikocītu rādītājs asinīs ir aptuveni 100 tūkstoši.
  5. T-šūnu limfoleikozi var raksturot ar palielinātiem limfmezgliem, ādas bojājumiem plāksnīšu, čūlu un audzēju formā.

Tiek izdalīti slimības gaitas posmi: sākotnējais, paplašinātais un galīgais. Sākotnējā posmā sūdzību nav. Bet laika gaitā cilvēks izjūt pastāvīgu nogurumu, nespēku un pastiprinātu svīšanu. Asinīs leikocītu skaits pārsniedz 50 tūkstošus, tiek noteikta Botkin-Gumprecht šūnu klātbūtne. Kaulu smadzenēm raksturīgs liels skaits limfocītu. Progresīvais posms ir limfmezglu vispārējs palielinājums, aknu un liesas palielināšanās. No raksturīgajām pazīmēm: sejas pietūkums, anēmija, troksnis ausīs. Hroniskas limfoleikozes beigu stadijā tiek izteikts intoksikācijas sindroms. Palielinātie limfmezgli izspiež audus, uz šo sāpju fona rodas. Attīstās domnas krīze.

CLL infekciozas komplikācijas rodas jebkurā stadijā, visbiežāk plaušu infekciju formā.

Papildus labdabīgai slimības gaitai hroniska limfoleikoze izraisa tādu patoloģiju attīstību kā matains šūnu leikēmija (VLL) un Rihtera slimība. IVL ir rets audzējs, kas ietekmē kaulu smadzeņu, liesas un asiņu limfoīdās šūnas. Rihtera sindroms - slimība, kurā attīstās liela šūnu veidošanās - limfoma.

Ārstēšana

Hroniska limfoleikoze parasti ir labdabīga. Sākotnējos posmus raksturo simptomu neesamība. Ar augstu progresēšanas ātrumu tiek nozīmēta ķīmijterapija. Terapijas indikācijas ir šādi simptomi: palielināti limfmezgli, kas izraisa iekšējo orgānu saspiešanu, svara zudumu un anēmiskas pazīmes. Terapijas izvēle ir balstīta uz 3 faktoriem: slimības raksturu, pacienta vecumu un stāvokli, vienlaicīgu komplikāciju klātbūtni. Atkarībā no vecuma kategorijas patoloģijas attīstībā tiek izdalīti jauni, veci un veci pacienti.

Tiek izmantota arī staru terapijas metode. Tas ir efektīvs limfmezglu ārstēšanā, kas atrodas vietējā apkārtnē.

Akūta limfoleikoze

Akūta limfoleikoze ir ļaundabīgs asinsrites sistēmas bojājums, ko raksturo limfoblastu skaita palielināšanās. Tipisko slimības gaitu raksturo anēmijas klātbūtne, palielināti limfmezgli, pastāvīga asiņošana, elpošanas traucējumi un centrālās nervu sistēmas bojājumi..

VISS - onkoloģiskā izglītība, kas ir plaši izplatīta pirmsskolas vecuma bērnu vidū. Bērniem tiek novērots primārais slimības izskats, pieaugušajiem tas parādās kā komplikācija pēc hroniskas limfoleikozes. Bērna atveseļošanās prognozes ir neskaidras, jo patoloģiju raksturo recidīvi.

Notikuma cēloņi

Slimības etioloģija balstās uz zinātnieku pieņēmumiem par iespējamiem riska faktoriem. Slimība rodas ātri pavairojošu šūnu veidošanās dēļ. Ģenētiski traucējumi, kas izraisa patoloģiskas izmaiņas, rodas pat dzemdē.

Cilvēki, kuri ir pakļauti radiācijas stariem, arī ir pakļauti lielākam riskam..

Radioterapijas radītie efekti, kas likvidēja cita veida audzēju, vai radiācija ar rentgena aparātu var arī veicināt patoloģijas attīstību. Akūtas leikēmijas attīstības risks palielinās, ja grūtniece nonāk saskarē ar noteiktām toksisko vielu grupām.

Simptomi

Slimību raksturo strauja attīstība un dažādi simptomi. Visbiežāk slimības sākumam ir simptomi: augsts un zems drudzis, vājums, intoksikācijas pazīmes, diskomforts un vēdera pilnības sajūta, biežas sāpes. Kā arī asiņošana no deguna, kāju pietūkums, ādas izsitumu parādīšanās, locītavu sāpes.

Simptomu grupas veido sindromus, kas izraisa iekšējo orgānu darbības traucējumus:

  • anēmisks sindroms - ko raksturo zemas pakāpes drudzis, reibonis, ātrs nogurums;
  • hiperplastisks - palielinās iekšējie orgāni;
  • hemorāģisks - asiņošana ādas vietās parādās mazu punktu un lielu plāksnīšu formā;
  • sāpju sindroms - ķermeņa intoksikācijas dēļ ir jūtamas sāpes un sāpes locītavās.

Notiek skeleta sistēmas, smadzeņu, galvaskausa nervu, gremošanas orgānu un nieru bojājumi. Ir iespējama olnīcu leikēmiska infiltrācija.

Vēzis var izraisīt arī stāvokli, ko sauc par mieloīdo leikēmiju, kurā tiek ietekmētas kaulu smadzeņu cilmes šūnas..

Diagnostika

Diagnozes formulēšana tiek veikta, izmantojot OAM un bioķīmisko asins analīžu rezultātus. Obligāta pētījumu metode ir mielogramma. Ar tās palīdzību tiek veikta kaulu smadzeņu uztriepe turpmākiem pētījumiem. Asinīs tiek konstatēta paaugstināta ESR, anēmija un leikocitoze. Mielogrammas rezultāts norāda uz sprādziena šūnu klātbūtni. Lai izsekotu onkoloģisko procesu, tiek noteikta mugurkaula punkcija. Šī metode uzrauga nervu sistēmas stāvokli..

Pamatojoties uz pētījuma rezultātiem, pacientam tiek piešķirta riska grupa un tiek nozīmēta ārstēšana. Ultraskaņa tiek veikta, lai pārbaudītu liesu un aknas, lai izsekotu bojājuma lielumu un pakāpi. Rentgens palīdz noteikt metastāžu izplatīšanos.

Papildu diagnostiku veic ar imūnfenotipēšanas metodi. Tas ļauj noteikt kaulu smadzeņu audzēja sprādziena šūnu imūnfenotipu. Tas palīdz droši diagnosticēt patoloģiju, sadalīt pacientus riska grupās un novērst iespējamos recidīvus..

Tiek veikta arī diferenciāldiagnostika, izslēdzot visus iespējamos slimību variantus un palīdzot noteikt pareizu diagnozi..

Ārstēšana

Ķīmijterapiju lieto ALL ārstēšanai. Ir reģionāla, kombinēta un intratekāla ķīmijterapija.

Reģionālajā ķīmijterapijā zāļu vielu injicē iekšējos orgānos. Kombinētā terapija ietver vairāku pretvēža zāļu lietošanu. Ar intratekālo terapiju zāles injicē tieši mugurkaulā, ja muguras smadzenēs ir audzējs. Šajā gadījumā pacients tiek papildus ārstēts ar intramuskulārām injekcijām.

Ķīmiskajai terapijai ir 3 posmi:

  1. Indukcijas stadiju raksturo vielas ievadīšana organismā, lai panāktu pirmo remisiju. Indukcijas fāzē vēža šūnas tiek iznīcinātas. Ārstēšanas ilgums ir 2 nedēļas..
  2. Konsolidācijas stadijā pārējās šūnas tiek iznīcinātas. Šim nolūkam zāles tiek ievadītas caur vēnu..
  3. Atkārtotas indukcijas posms ilgst vairākus gadus, lai saglabātu remisiju un novērstu recidīvu iespējamību. Uzturošās terapijas laikā tiek izmantotas antibiotikas.

Ķīmijterapijas tolerance ir personiska. Pretvēža zāļu lietošana organismam rada diezgan smagas sekas. Tas ir saistīts ar ļaundabīgo šūnu aktīvo sadalīšanos, kā rezultātā veidojas liels daudzums vielmaiņas produktu, kas izraisa ķermeņa intoksikāciju. Arī sakarā ar zemu leikocītu saturu asinīs ir liela varbūtība inficēties ar infekcijām. Tāpēc ir svarīgi ievērot pacientu aprūpes principus klīnikās: pilnīga izolācija, bieža mitrā tīrīšana palātā, sterila apģērba izmantošana medicīnas personālam.

Ja pēc 33 terapijas dienām nav uzlabojumu vai notiek agrīni recidīvi, pacientam tiek nozīmēta kaulu smadzeņu transplantācija.

Iekšējā un ārējā staru terapija tiek izmantota, kad audzējs ir izplatījies uz muguras smadzenēm. To lieto radiācijas starojuma veidā audzēja veidošanās zonā vai īpašas vielas ievadīšanai audzēja audos.

Akūtas limfoleikozes ārstēšanai bērniem un pieaugušajiem visefektīvāk ir ārvalstīs. Izraēlas klīnika var palīdzēt ar labvēlīgu ārstēšanas rezultātu. Valsts ārsti savā praksē izmanto augstas kvalitātes medikamentus un modernās tehnoloģijas.

Dzīves prognoze

Hroniska limfoleikoze ir slimība, kas nereaģē uz ārstēšanu, bet kurai ir apmierinoša prognoze. Agresīvā slimības gaita ar iespējamu letālu iznākumu ir 15%. Citos gadījumos paredzamais dzīves ilgums ir 15-20 gadi no slimības brīža. Pacients var dzīvot pilnvērtīgu dzīvi, vienlaikus izpildot klīniskos ieteikumus - sistemātiski pārbaudīt, uzturēt veselīgu dzīvesveidu, ieviest uzturu un izslēgt alkoholu. Priekšnosacījums ir pastāvīga diēta..

Akūtai limfoleikozei ir liela sliktas prognozes iespējamība. Saskaņā ar statistiku bērni labāk reaģē uz ārstēšanu. 70% bērnu pēc ārstēšanas notiek 5 gadu remisijas periods. Pieaugušie uz remisiju reaģē 40-45% gadījumu. Bērni ar diagnozi var iegūt invaliditāti un saņemt naudas pabalstus.

Ja jūs sākat savlaicīgi ārstēt bērnu slimību, pastāv pilnīgas atveseļošanās iespēja. Pieaugušajiem šāda iznākuma iespējamība ir diezgan zema..

Hroniska limfoleikoze un tās ārstēšana

Hroniska limfoleikoze (HLL) ir audzēja slimība, kas rodas no B-limfocītu genoma mutācijām. B-limfocītu galvenā funkcija ir nodrošināt humorālu imunitāti. B-limfocītu attīstības pēdējais posms organismā ir imūnglobulīnu izdalošs

Hroniska limfoleikoze (HLL) ir audzēja slimība, kas rodas no B-limfocītu genoma mutācijām. B-limfocītu galvenā funkcija ir nodrošināt humorālu imunitāti. B-limfocītu attīstības pēdējais posms organismā ir imūnglobulīnu izdaloša plazmas šūna. BL limfocīti CLL neattīstās plazmas šūnās šūnu genoma izmaiņu dēļ. Tas noved pie tā, ka pacienta ķermenī strauji samazinās imūnglobulīnu ražošana, kas ietver visas antivielas.

CLL ir visizplatītākais leikēmijas veids Eiropā un Ziemeļamerikā, kur tas veido apmēram 30% no visas leikēmijas. Gada biežums ir 3-3,5 gadījumi uz 100 000 cilvēkiem, palielinoties cilvēkiem, kuri vecāki par 65 gadiem, līdz 20, un virs 70 - līdz 50 gadījumiem uz 100 000 cilvēkiem..

CLL kā neatkarīgu slimību 1856. gadā identificēja slavenais vācu patologs R. Virkhovs.

Vīrieši CLL saņem 2 reizes biežāk nekā sievietes. CLL galvenokārt ir vecāka gadagājuma cilvēku slimība, kuras vidējais vecums ir 65–69 gadi. Vairāk nekā 70% saslimst pēc 60 gadu vecuma, mazāk nekā 10% - līdz 40 gadiem.

CLL sastopamība nepalielinās starp cilvēkiem, kuri ir pakļauti jonizējošā starojuma iedarbībai vai kuriem ir bijusi bieža saskare ar benolu un benzīnu, t.i., faktoriem, kuriem ir galvenā loma mieloīdās leikēmijas sākumā..

Lielākajā daļā gadījumu CLL diagnoze ir vienkārša. Par šo slimību ir aizdomas, kad asinīs palielinās leikocītu un limfocītu skaits. Ja absolūtais limfocītu skaits sasniedz 5x109 / L, CLL diagnoze kļūst ļoti ticama. Jāpatur prātā, ka absolūtais limfocītu skaits 5x109 / l ir 55% ar kopējo leikocītu skaitu 9x109 / l, un šāda asins aina bieži nepievērš ārsta uzmanību. Dažreiz 2-3 gadus ar normālu leikocītu skaitu tiek novērota pakāpeniski pieaugoša limfocitoze - 55-60-70% limfocītu asinīs. Pacientam ar šādu asins attēlu obligāti jāatkārto asins analīzes vismaz reizi sešos mēnešos, jo pēc ilgas mierīgas plūsmas var sākties strauja slimības progresēšana. Pašlaik HLL ārstēšanā ir plašas iespējas, tādēļ katram pacientam, kuram ir aizdomas par šo slimību, jākonsultējas ar hematologu neatkarīgi no tā, vai viņam ir cita patoloģija..

Vairumā gadījumu, kad tiek noteikta CLL diagnoze, leikocītu skaits ir 20-50x109 / l, bet dažreiz pirmajā vizītē pie ārsta ir augsta leikocitoze, sasniedzot 100-500x109 / l un norādot uz ilgu nediagnosticētu slimības periodu. Aprēķinot leikocītu formulu, limfocītu saturs parasti ir 60–70%, ar augstu leikocitozi tas sasniedz 95–99%. Hemoglobīna un trombocītu skaits parasti ir normāls, bet ar augstu leikocitozi un limfocitozi, kas pārsniedz 85–90%, var nedaudz pazemināties hemoglobīna un eritrocītu un trombocītu skaits. Asins bioķīmiskajā analīzē sākotnēji izmaiņas netiek novērotas, laika gaitā vairumā gadījumu tiek konstatēta hipoproteinēmija un hipogammaglobulinēmija.

Kaulu smadzeņu punkcijā slimības sākuma stadijā tiek konstatēts neliels limfocītu saturs (40-50%), ar augstu leikocitozi limfocīti var veidot 95-98% kaulu smadzeņu elementu.

Ar morfoloģisko izmeklēšanu vien nepietiek, lai noteiktu CLL diagnozi, jo dažu limfomu tipos var novērot līdzīgu asiņu un kaulu smadzeņu ainu. Saskaņā ar mūsdienu kritērijiem CLL diagnozi var uzskatīt par noteiktu tikai pēc imunoloģiskās izmeklēšanas. CLL limfocītiem ir absolūti raksturīgs imūnfenotips. Viņi ekspresē uz savas virsmas antigēniem CD19, CD5, CD23, ir arī vāja ekspresija uz imūnglobulīnu šūnu virsmas (IgM tiek izteikts, bieži vien vienlaikus ar IgD) un antigēniem CD20 un CD22.

CLL visbiežāk sākas pakāpeniski un agrīnā stadijā vairumā gadījumu attīstās ļoti lēni, un dažiem pacientiem progresēšanas pazīmes var nebūt gadiem ilgi. Pirmajā vizītē pie hematologa pacienti visbiežāk nesūdzas, un vizītes iemesls ir asins analīzes izmaiņas cita iemesla dēļ. Vairumā gadījumu, pat ar vieglām izmaiņām asinīs, pārbaudes laikā var konstatēt nelielu limfmezglu palielināšanos. Viņiem ir "mīklas" konsistence, mīksta, kustīga, nemetināta viens ar otru un apkārtējiem audiem. Bez vienlaicīgas infekcijas limfmezgli ir pilnīgi nesāpīgi. Dažreiz limfmezglu reakcija uz infekciju ir pirmā viņu sakāves pazīme: pacients sūdzas, ka akūtu elpošanas ceļu slimību gadījumā viņam ir palielināti kakla limfmezgli. Bieži šajā brīdī pacienta dzirde pasliktinās, un ausīs ir "aizlikuma" sajūta, ko izraisa limfātisko audu pavairošana Eustāhijas caurules mutēs un tās edēma infekcijas brīdī. Dažiem pacientiem ievērojami palielinās rīkles mandeles, dažreiz, pievienojot elpceļu infekciju, ir nelielas grūtības norīt cietu pārtiku.

Ar ievērojamu perifēro limfmezglu palielināšanos parasti palielinās vēdera dobuma limfmezgli, ko nosaka ar ultraskaņu. Limfmezgli var saplūst viens ar otru, veidojot konglomerātus. Mediastīna limfmezgli ir reti un parasti nenozīmīgi. Dažādu pacientu limfmezglu lielums var atšķirties ļoti plašā diapazonā - no 1,5-2 līdz 10-15 cm diametrā. Vienam pacientam šie izmēri dažādās jomās ir atšķirīgi, bet strauja limfmezglu palielināšanās jebkurā apgabalā nav raksturīga. Šādos gadījumos ir nepieciešama šī mezgla punkcija vai biopsija, lai izslēgtu CLL pārveidošanos par agresīvu limfomu..

Splenomegālija lielākajai daļai pacientu parādās vēlāk nekā limfmezglu palielināšanās. LL palielināšanās bez limfmezglu palielināšanās CLL ir pilnīgi neparasta parādība, un visbiežāk šādos gadījumos mēs runājam par citām slimībām. Hepatomegālija ir neparasta parādība, un tā parasti notiek vēlāk nekā splenomegālija.

Slimības sākumā sūdzības parasti nav. Laika gaitā ir sūdzības par paaugstinātu nogurumu, vājumu un galvenokārt asu svīšanu, īpaši karstajā sezonā.

Slimības attīstības ātrums, leikocītu skaita pieauguma ātrums, limfmezglu un liesas lielums svārstās plašās robežās. Daudziem pacientiem slimība nepārtraukti progresē, un, neraugoties uz ārstēšanu, pat izmantojot modernu terapiju, paredzamais dzīves ilgums ir tikai 4–5 gadi. Tajā pašā laikā aptuveni 15–20% pacientu slimības klīniskās un hematoloģiskās pazīmes daudzus gadus paliek stabilas un minimāli izteiktas. 10-15 gadu laikā un dažos gadījumos 20-30 gadu laikā palielinās leikocītu skaits līdz 10-20x109 / l, limfocītu palielināšanās asinīs - līdz 60-70%, kaulu smadzenēs - līdz 45-55%; hemoglobīna saturs, eritrocītu un trombocītu skaits ir normāls. Ar šo "sasaldēto" vai "gruzdošo" CLL formu paredzamais dzīves ilgums var nebūt atkarīgs no slimības klātbūtnes. Dažiem pacientiem pēc vairākiem gadiem un ar šo iespēju parādās arī progresēšanas pazīmes..

Lielākajai daļai pacientu process ir lēns, un vairākus gadus to diezgan veiksmīgi kontrolē terapija. Izmantojot mūsdienīgu terapiju, lielākajai daļai pacientu paredzamais dzīves ilgums ir 7-10 gadi vai vairāk.

Pastāv divas mūsdienu CLL klasifikācijas, sadalot to pa posmiem atkarībā no klīniskajām izpausmēm. Vienu no tiem 1975. gadā ierosināja amerikāņu zinātnieki K. Rai un viņa kolēģi, to galvenokārt izmanto ASV (1. tabula). Vēl vienu klasifikāciju 1981. gadā publicēja franču zinātnieki J. L. Binets un līdzautori, tā kļuva plaši izplatīta Eiropā un mūsu valstī (2. tabula). Abas klasifikācijas balstās uz vienu principu: ņemot vērā audzēja masu un tā izplatīšanos, kas tiek atspoguļota: leikocītu skaits, limfocitoze, limfmezglu, aknu un liesas lielums, nomāktas veselīgas asinsrades klātbūtne vai trūkums. Šis pēdējais faktors vēl vairāk ietekmē pacientu dzīves ilgumu nekā audzēja masas tilpums..

Saistībā ar hipogammaglobulinēmiju, kas pakāpeniski padziļinās, progresējot slimībai, un līdz 7-8 gadu vecumam slimība tiek atzīmēta 70% pacientu, ar CLL ir paaugstināta tendence attīstīties oportūnistiskām infekcijām, visbiežāk plaušu.

Infekciozas CLL komplikācijas var rasties jebkurā slimības stadijā, ieskaitot sākotnējo stadiju, taču daudz biežāk tās attīstās pacientiem ar smagām slimības klīniskām un hematoloģiskām izpausmēm. Šis fakts parāda, ka pacienta ārstēšanu nevajadzētu atlikt pat vecumdienās un citu slimību klātbūtnē, ja ir CLL progresēšanas pazīmes..

CLL terminālo stadiju visbiežāk raksturo refrakteritāte pret terapiju un infekcijas epizožu palielināšanās bez izmaiņām iepriekšējā asins attēlā. Infekcijas vairumam pacientu izraisa nāvi. Infekciju ārstēšana pacientiem ar CLL jāsāk tūlīt pēc to rašanās un, pirms tiek iegūti bakterioloģiskās analīzes dati, ar plaša spektra antibiotikām, vēlams slimnīcā.

Papildus infekcijas slimībām CLL raksturo arī autoimūnas komplikācijas - autoimūna hemolītiskā anēmija (AIHA) un autoimūna trombocitopēnija. AIHA slimības gaitā attīstās 10–25% pacientu ar CLL. Eritrocītu autoimūnajai hemolīzei var būt akūta un ātri attīstīta hemolītiskā krīze, ko papildina temperatūras paaugstināšanās, ādas ikteriskā krāsojuma un tumšā urīna parādīšanās, netiešā bilirubīna satura palielināšanās serumā. Anēmijas strauja attīstība un progresēšana izraisa strauju pacienta stāvokļa pasliktināšanos un var būt bīstama dzīvībai, īpaši vienlaicīgu sirds vai plaušu slimību klātbūtnē. Biežāk autoimūna hemolīze attīstās pakāpeniski. Imūnā trombocitopēnija ir retāk sastopama nekā AIHA, tikai 2-3% gadījumu, taču tā var būt bīstamāka nekā AIHA, jo bieži notiek dzīvībai bīstama asiņošana vai smadzeņu asiņošana, kas izraisa pacientu nāvi.

Autoimūnas komplikācijas vienmēr prasa ārstēšanu. Visbiežāk kortikosteroīdu hormonus šim nolūkam lieto lielās devās - 1–2 mg / kg ķermeņa svara, aprēķinot pēc prednizona.

Pašlaik CLL ārstēšanā ir plašas iespējas. Līdz divdesmitā gadsimta sākumam. visu leikēmiju terapija bija vienāda: arsēns, uretāns, simptomātiska ārstēšana. Kopš 1902. gada rentgena terapija ir kļuvusi par galveno hroniskas leikēmijas ārstēšanu, kas HLL ir saglabājusies par vadošo ārstēšanas metodi 50 gadus. Tas deva labu lokālu efektu, bet nemainīja slimības attīstības ātrumu: vidējais paredzamais dzīves ilgums ar simptomātisku ārstēšanu bija 40 mēneši, ar rentgena terapiju - 42 mēneši.

Mūsdienu CLL terapijas laikmets sākās divdesmitā gadsimta vidū, kad tika iegūti dati par limfoīdu proliferācijas samazināšanos steroīdu hormonu ietekmē. Plašais darbības spektrs steroīdos hormonus ātri padarīja par vispārēji lietotu līdzekli pret šo slimību. Tomēr īss sasniegtā efekta ilgums, kas neizbēgami rodas ilgstošas ​​lietošanas gadījumā, efektivitātes samazināšanās, nopietnu blakusparādību klātbūtne un biežas komplikācijas sašaurināja HLL hormonu terapijas apjomu, atstājot autoimūnas komplikācijas pirmajā vietā starp indikācijām tās iecelšanai..

Vissvarīgākais notikums CLL terapijas attīstībā bija alkilējošo zāļu parādīšanās. Pirmais no tiem, hlorambucils, pašlaik tiek izmantots. Terapija ar hlorambucilu vai tā kombinācija ar prednizolonu lēna leikocitozes pieauguma gadījumā ļauj noteiktā laikā kontrolēt slimības izpausmes. Pacientu ar CLL paredzamais dzīves ilgums, lietojot šo terapiju, ir 55-60 mēneši. Hlorambucila vietā bieži lieto ciklofosfamīdu. Terapija ar hlorambucilu vai ciklofosfamīdu un to kombināciju ar prednizolonu lielākajai daļai pacientu ļauj iegūt tikai daļēju remisiju. Vēlme uzlabot esošos rezultātus noveda pie radīšanas XX gadsimta 70. un 80. gados. kombinētas ārstēšanas shēmas, ieskaitot ciklofosfamīdu, prednizolonu, vinkristīnu un jebkuru no antraciklīniem (Rubomicīnu, Adriblastīnu vai Idarubicīnu). Visplašāk izmantotās shēmas ir COP, CHOP un CAP. Šīs shēmas lielākajai daļai pacientu ļauj panākt limfmezglu un liesas izmēra samazināšanos un leikocītu skaita samazināšanos, kā arī vairāku kursu rezultātā 30-50% pacientu iegūt pat pilnīgas remisijas, kas tomēr vienmēr izrādās īslaicīgas. Starptautiskie randomizētie pētījumi parādīja, ka paredzamais dzīves ilgums, lietojot šīs ārstēšanas shēmas, nepārsniedz to, kas iegūts, lietojot CLL ar hlorambucilu un prednizolonu..

Divdesmitā gadsimta 80. gados. notika vissvarīgākais notikums CLL ārstēšanā - tika sintezēti un klīniskajā praksē ieviesti purīna analogi, kuru parādīšanos CLL ārstēšanā sauca par "mierīgu revolūciju". Visefektīvākais no tiem CLL ir fludarabīns..

Ārstējot fludarabīnu, vairumam pacientu var iegūt remisijas, kas bieži ir pilnīgas, ieskaitot tos, kas ir izturīgi pret visām pārējām zālēm. Tomēr laika gaitā kļuva skaidrs, ka pat pilnīgas remisijas pēc ārstēšanas ar fludarabīnu, kaut arī tās parasti ir diezgan garas, joprojām ir īslaicīgas. Tas bija iemesls kombinētu terapijas shēmu izstrādei, kas satur fludarabīnu un citas zāles - ciklofosfamīdu, mitoksantronu, doksorubicīnu.

Tika konstatēts, ka fludarabīna un ciklofosfamīda kombinācija ir visefektīvākā un rada vismazāk nopietnas blakusparādības. Daudzi pētījumi, kas veikti dažādās valstīs, ir parādījuši, ka šī zāļu kombinācija ļauj iegūt remisijas 70–80% iepriekš ārstētu un 90–95% iepriekš neārstētu pacientu ar CLL, savukārt daudzās remisijās, īpaši pilnīgās, ilgst 20–28 mēnešus... Šī kombinācija izrādījās efektīva pat daudziem pacientiem, kas bija izturīgi pret iepriekšējo kombinēto terapiju, un, kas ir tikpat svarīgi, atkārtoti lietojot recidīva gadījumā..

Deviņdesmito gadu beigās iekšķīgi lietoja fludarabīnu. Tās efektivitāte, lietojot atbilstošu devu, ir līdzīga intravenozo zāļu iedarbībai. Perorālā fludarabīna parādīšanās ļauj to kombinēt ar perorālo ciklofosfamīda formu. Šī kombinācija ir ļoti ērta pacientiem, īpaši vecāka gadagājuma cilvēkiem, jo ​​tas novērš nepieciešamību apmeklēt poliklīniku intravenozām zāļu injekcijām..

Monoklonālo antivielu parādīšanās un ieviešana klīniskajā praksē ir kļuvusi par jaunu un vissvarīgāko posmu CLL ārstēšanā. Pirmie CLL ārstēšanā tika izmantoti rituksimabs (MabThera), monoklonāla antiviela pret CD20 antigēnu. CD20 antigēns ir fosfoproteīns, kura molekulas daļa atrodas uz šūnas virsmas, otra - citoplazmā. Tas ir iesaistīts kalcija piegādē šūnas kodolam. Antivielas pret CD20 antigēnu ir himēriskas antivielas ar mainīgu peles un nemainīgu cilvēka IgG reģionu. Antivielu savienošana ar CD20 antigēnu inducē apoptozes signālus šūnā.

CLL gadījumā uz limfocītiem ir zems CD20 antigēna molekulu blīvums, tāpēc antivielas pret šo antigēnu CLL mono režīmā bija efektīvas tikai lielās devās. Līdz rituksimaba (Mabthera) ieviešanai fludarabīns sevi pierādīja kā visefektīvāko medikamentu CLL ārstēšanā, tāpēc tika veikti pētījumi par rituksimaba un fludarabīna kombinācijas efektivitāti. Viņi parādīja, ka šī kombinācija ir ļoti efektīva gan iepriekš ārstētiem, gan neārstētiem pacientiem: remisijas līmenis iepriekš ārstētiem pacientiem ir 60–70%, neārstētiem - 90–95%, un pusei pacientu tiek sasniegta pilnīga remisija. Pēc šādas ārstēšanas lielākā daļa iepriekš neārstēto pacientu paliek remisijas stāvoklī 2 gadus vai ilgāk. Fludarabīna, ciklofosfamīda un rituksimaba kombinācija ļauj panākt efektu 95-100% iepriekš neārstētu un iepriekš ārstētu ar hlorambucilu (Leukeran) vai prednizolona, ​​vinkristīna, ciklofosfamīda (COP) kombināciju, un 70-75% pacientu tiek panākta pilnīga remisija..

Terapija ar rituksimabu bija efektīva arī daudziem pacientiem ar autoimūno anēmiju un trombocitopēniju. Šajos gadījumos to lieto vai nu atsevišķi, vai kombinācijā ar prednizolonu vai COP.

Vēl labākus rezultātus var sasniegt, izmantojot antivielas pret CD52 antigēnu (Alemtuzumabs, Campath-1H).

CD52 antigēns ir glikoproteīns, kas izpaužas uz nobriedušāko normālo un audzēju T un B limfocītu, eozinofilu, monocītu un makrofāgu membrānas, bet nav atrodams cilmes šūnu, eritrocītu un trombocītu membrānā. Tās funkcija šūnā vēl nav noskaidrota. Kamēr CD20 antigēns tiek izteikts patoloģiskos limfocītos CLL ar blīvumu aptuveni 8000 molekulu vienā šūnā, CD52 antigēna molekulu blīvums ir ļoti augsts - apmēram 500 000 molekulu uz šūnu.

Campath-1H ir humanizētas antivielas, kurās tikai neliels reģions, kas tieši saistās ar antigēnu, ir žurkas IgG2a, pārējā antivielu molekula ir cilvēka IgG1.

Campath-1H bieži ir efektīvs pat pacientiem, kuri ir saņēmuši vairākus fludarabīna terapijas kursus un ir izturīgi pret to. Lielajā daudzcentru starptautiskajā pētījumā Campath-1H 152 pacienti, kas bija izturīgi pret fludarabīnu, saņēma 42% remisijas, tai skaitā 5% - pilnīgas. Šis rezultāts norāda uz Campath-1H augsto efektivitāti, jo rezistence pret fludarabīnu ir ārkārtīgi slikta prognostiskā pazīme..

Zāļu efektivitāte daudziem pacientiem ar 17. hromosomas īsās rokas dzēšanu (17p-) vai šajā reģionā lokalizētas TP53 gēna mutāciju izrādījās ārkārtīgi iepriecinoša. Šo gēnu sauc par "genoma sargu", ar visiem DNS pārkāpumiem šūnā tiek aktivizēts TP53 gēns, kā rezultātā tiek ieslēgts apoptozes signāls un šāda šūna nomirst. Pirms Campath-1H CLL pacienti ar 17p delēciju tika uzskatīti par refraktāriem terapijai, jo vairumā gadījumu atbildes reakcija nebija vai arī bija ļoti īslaicīga. Lietojot Campath-1H pacientiem ar 17p delēciju, remisijas, ieskaitot pilnīgas, var iegūt 30–40% gadījumu. Mūsu novērojumā pacientam ar 17p delēciju, kuram fludarabīna terapija bija neefektīva, imunoloģiskās izmeklēšanas laikā izdevās panākt ne tikai pilnīgu klīnisko un hematoloģisko, bet arī molekulāro remisiju - ne asinīs, ne kaulu smadzeņu punkcijā, patoloģiski limfocīti netika atrasti..

Turpmākie pētījumi ir parādījuši, ka zāļu lietošana iepriekš neārstētiem pacientiem ļauj sasniegt efektu 80% gadījumu, 2/3 pacientu - pilnīgu kaulu smadzeņu remisiju..

Vēl labāki rezultāti tika iegūti, kombinējot Campath-1H ar fludarabīnu (FluCam) 36 CLL pacientiem, kuri iepriekš bija saņēmuši fludarabīnu ar rituksimabu vai rituksimabu kombinācijā ar zāļu kombināciju, ieskaitot alkilējošos līdzekļus. Efekts tika sasniegts 83% no šiem smagajiem un slikti reaģējošajiem pacientiem, savukārt 30% sasniedza pilnīgu remisiju. Vidējais paredzamais dzīves ilgums šajā grupā bija 35,6 mēneši, un tas netika sasniegts novērošanas periodā pacientiem ar pilnīgu remisiju. Diviem pacientiem ar autoimūno anēmiju, kas bija pirms ārstēšanas sākuma, līdz terapijas beigām hemoglobīna līmenis pilnībā normalizējās bez asins pārliešanas, un pazuda visas hemolīzes pazīmes..

Vairākos pētījumos Campath-1H tika izmantots kā konsolidācijas terapija pacientiem, kurus efektīvi ārstēja ar fludarabīnu. Lielākajā pētījumā, kurā piedalījās 56 pacienti, pēc fludarabīna pilnīgas remisijas tika konstatētas 4%, daļējas 52% pacientu, pēc papildu ārstēšanas ar Campath-1H pilnīgu remisiju skaits pieauga līdz 42%, daļēju remisiju skaits bija 50%, tādējādi kopējā ietekme palielinājās no 56% pēc ārstēšanas ar fludarabīnu līdz 92% pēc papildu ārstēšanas ar Campath-1H.

Ārstēšana ar Campath-1H jāveic tikai slimnīcā hematologu uzraudzībā, jo saistībā ar strauju ne tikai B-, bet arī T-limfocītu skaita samazināšanos ārstēšanas rezultātā pacientam bieži rodas komplikācijas bez profilaktiskiem pasākumiem. Visvairāk briesmīgā Campath-1H ārstēšanas komplikācija ir bieža infekciju pievienošana. Visbīstamākais ir septicēmijas, pneimocistu pneimonijas, sistēmiskas aspergilozes vai kandidozes attīstība, plaši izplatītas herpes zoster parādīšanās, citomegalovīrusa infekcijas reaktivācija. Ņemot vērā šīs briesmas, ārstēšanas laikā un vismaz 2 mēnešus pēc tās pabeigšanas pacientam jāsaņem profilaktisks Biseptol (pneimocistiskas pneimonijas profilaksei), pretsēnīšu un pretvīrusu līdzekļi. Ja tiek konstatēta citomegalovīrusa reaktivācija, tiek veikta ārstēšana ar gancikloviru, ja parādās sēnīšu infekcija, ārstēšana ar ļoti efektīviem pretsēnīšu līdzekļiem.

Neskatoties uz iespējamām komplikācijām, Campath-1H lietošana kļūst arvien izplatītāka. Pozitīvie rezultāti, kas sasniegti, lietojot to, ir iekļāvuši to starp efektīvākajām zālēm CLL ārstēšanā..

Analizējot CLL terapijas iespējas gadsimta laikā, redzams, ka pēdējo divu desmitgažu laikā CLL no neārstējamas slimības ir pārvērtusies par slimību, kuru vairumā gadījumu ar savlaicīgu sākumu var veiksmīgi ārstēt, paildzinot pacientu dzīvi un somatisko labsajūtu, un kas tagad ir kļuvusi pamatā izārstējama..

Literatūra
  1. Hematoloģijas ceļvedis / ed. A.I. Vorobjovs. M.: Newdiamed, 2005. gads.
  2. Klīniskā hematoloģijas onkoloģija / ed. M. A. Volkova. M.: Medicīna, 2001.
  3. Hroniskas limfoīdās leikēmijas, ko rediģējuši B. D. Cheson, Marcell Dekker A.G. Ņujorka, 2001. gads.
  4. Volkova M.A., Bialik T.E. rituksimabs autoimūno komplikāciju ārstēšanā hroniskas limfoleikozes gadījumā // Hematoloģija un transfuzioloģija. 2006. Nr. 3. 11. – 17.
  5. Volkova M.A. Monoklonālās antivielas pret CD52 antigēnu: hroniskas limfoleikozes terapijas optimizācija // Hematoloģija un transfuzioloģija. 2006. Nr. 2. lpp. 27. – 33.

M. A. Volkova, medicīnas zinātņu doktore, profesore
Vēža izpētes centrs nosaukts pēc N.N.Blokhina RAMS, Maskava

Limfocitārā leikēmija

Galvenā informācija

Limfocītu leikēmija, kas tas ir? Šī ir ļaundabīga asinsrades sistēmas slimība, kas rodas limfocītu imūnās sistēmas šūnu (īpaši B-limfocītu) mutācijas dēļ..

Slimība izpaužas kā limfocītu skaita palielināšanās (kaulu smadzenēs un asinīs), aknu, limfmezglu un liesas palielināšanās. Limfocitārā leikēmija ir visizplatītākā hemoblastozes forma un attiecas uz slimību, kas sākas lēni, tāpēc 40% nav norāžu par ārstēšanas sākšanu pēc diagnozes.

B-šūnu limfoleikoze var būt akūta (saukta par limfoblastisko leikēmiju) vai hroniska. Hroniska limfoleikoze tiek uzskatīta par vecāka gadagājuma cilvēku (vidējais vecums 60-70 gadi un vecāki) slimību, lai gan pēdējā laikā šī leikēmijas forma ir kļuvusi "jaunāka" un notiek 35-40 gadu vecumā. Jauniešiem ir īsāks latentais periods (no diagnozes noteikšanas brīža līdz ārstēšanas sākumam) - tas ir, process notiek ātrāk. Jo vecāki ir pacienti, jo biežāk viņiem ir labdabīga vai "gruzdoša" slimības forma, kurai raksturīga mierīga gaita. Bet tajā pašā laikā viņiem ir dažādu sistēmu un iekaisuma rakstura slimību komplikācijas..

Starp abām formām - "gruzdoša" un strauji progresējoša - ir iespējas, kurās veiksmīgi tiek veikta citostatiskā terapija un tiek kavēta progresēšana. No visām formām visbiežāk sastopamas: progresējoša, labdabīga, audzējs, liesa. Šīs hemoblastozes pieaugošā izplatība prasa aktīvu efektīvāku ārstēšanas metožu meklēšanu. Hroniskas limfoleikozes kods saskaņā ar MCB-10 C91.1.

Hroniskas limfoleikozes gaitu papildina imūnsistēmas nomākšana, un tas izraisa infekcijas komplikāciju risku, īpaši gados vecākiem cilvēkiem. Infekcijas komplikācijas bieži ir pirmās šīs slimības izpausmes. Ārstēšanas sarežģītība ir saistīta ar faktu, ka ķīmijterapiju papildina neitrofilu līmeņa pazemināšanās, kas pastiprina imūno traucējumus. Gados vecākiem cilvēkiem polihemoterapijas beigās visbiežāk ir saistītas vīrusu, baktēriju un sēnīšu infekcijas, kas 60% gadījumu ir nāves cēlonis..

Patoģenēze

Normāli B limfocīti ražo antivielas, kas saista baktēriju un vīrusu antigēnus. Ārzemju mikroorganismu antigēni ir stimuls limfoleikozes attīstībai. Audzēja substrāts ir šūnas, kas nonāca saskarē ar antigēnu un pārvērtās atmiņas šūnās. Nepārtraukta antigēnu stimulācija izraisa gēnu mutāciju parādīšanos, kā rezultātā notiek B-limfocītu neoplastiska transformācija un leikēmisko šūnu klona veidošanās. B-limfocītu pēdējais posms ir plazmas šūna, un CLL mutāciju dēļ limfocīti neattīstās plazmas šūnās.

Mainītu ļaundabīgo šūnu klons strauji izplatās. Ļaundabīgo šūnu proliferācija notiek limfmezglos un kaulu smadzenēs tā sauktajos proliferācijas centros. Tiek veidots liels skaits mazu, nobriedušu limfocītu, kas uzkrājas ne tikai kaulu smadzenēs un asinīs, bet arī limfmezglos, liesā, aknās, izraisot šo orgānu leikēmisko infiltrāciju un traucējot to funkcijas. Pie augsta izplatīšanās ātruma šai slimībai būs agresīva gaita. Tomēr tika konstatēts, ka CLL attīstība galvenokārt ir saistīta ar ļaundabīgo limfocītu uzkrāšanos, kas dzīvo ilgi, nekā ar to proliferāciju..

Klasifikācija

  • Akūta limfoleikoze (vai akūta limfoblastiska leikēmija) attiecas uz audzējiem no B limfocītu prekursoriem (nenobriedušas limfoīdās šūnas sauc par limfoblastiem). Ar šo slimību notiek viņu nekontrolēta izplatīšanās. Akūta limfoleikoze ir visbiežāk sastopamā ļaundabīgā asins slimība bērnībā.
  • Hroniska limfoleikoze attiecas uz audzējiem ar nobriedušu limfocītu fenotipu un ir raksturīga gados vecākiem cilvēkiem.

Hroniska limfoleikoze

Izšķir šādas CLL formas:

  • Labdabīgs.
  • Progresīvs (vai klasisks).
  • Audzējs.
  • Splenomegāliska.
  • Kaulu smadzenes.
  • Vēdera.
  • Prolimfocītisks.

Labdabīgai formai raksturīga ļoti lēna limfocitozes palielināšanās, kas notiek vairākus gadus un pat gadu desmitus, paralēli leikocītu skaita pieaugumam. Leikocītu līmenis parasti nepārsniedz 30 × 109 / l un ļoti reti sasniedz 50 × 109 / l.

Limfmezgli ar šo formu vai nu nav palielināti, vai arī nedaudz palielināti (tikai dzemdes kakla un ne vairāk kā 2 cm). Šādi pacienti netiek pakļauti ārstēšanai, tie tiek novēroti (klīniskās asins analīzes tiek veiktas ik pēc 3 mēnešiem). Pacienti ar šo formu ir spējīgi strādāt, viņiem ir aizliegts strādāt tikai kaitīgos apstākļos un paaugstinātā insolācijā.

Progresīvā (vai klasiskā) forma. Šajā formā tas notiek 45-50% gadījumu. Katru mēnesi palielinās leikocītu skaits un limfmezglu lielums. Leikocītu skaita pieaugums ir ļoti ievērojams - 500-1000 × 109 / l. Tajā pašā laikā palielinās arī limfocītu skaits (leikocītu formulā tie aizņem 90%). Nobrieduši limfocīti ir nosakāmi, bet var atklāt 5-10% prolimfocītu.

Hemoglobīna, eritrocītu un trombocītu līmenis sākotnējās stadijās ir normāls. Tajā pašā laikā limfmezgli ir palielināti. Tad pievienojas liesas palielināšanās, kas reti sasniedz ļoti lielus izmērus. Arī aknas nedaudz palielinās vēlāk. Dažos gadījumos slimības izpausmes uzskaitīto orgānu palielināšanās formā nav pat ar ļoti augstu leikocitozi un limfocitozi.

Audzēja forma izpaužas ar ievērojamu limfmezglu palielināšanos, kuriem ir blīva konsistence, ar relatīvi zemu leikocitozi (20-50 × 109 / l). Liesas palielināšanās bieži ir mērena. Mandeles ir palielinātas un praktiski aizvērtas. Ar tik ievērojamu limfātisko audu hiperplāziju intoksikācija ilgu laiku ir maz izteikta. Kaulu smadzenēs ir ne vairāk kā 20-40% limfocītu. Audzēja formu raksturo:

  • Palielināti limfmezgli, kas saplūst, veidojot konglomerātus. Pirmkārt, palielinās dzemdes kakla, paduses un cirkšņa, pēc tam paratracheālās ar trahejas un bronhu saspiešanu. Dažiem pacientiem ir palielināti intraabdominārie limfmezgli.
  • Kaulu smadzeņu limfocītu infiltrācija.
  • Ātri progresējošs kurss, izdzīvošanas rādītājs ne vairāk kā 3 gadi. Audzēja forma ir pamats citostatiskajai terapijai.

Liesas forma turpinās ar pārsvarā palielinātu liesu. Tajā pašā laikā limfmezgli ir mēreni palielināti, un leikocītu līmenis var būt atšķirīgs, mēnešu laikā palielinoties. Liesa pacientiem aizņem gandrīz visu vēdera dobumu un izraisa citu orgānu saspiešanu un sāpes. Aknas bieži nav ievērojami palielinātas. Hemolītiskā anēmija ir izplatīta. Izdzīvošanas līmenis ir 5 gadi. Vēdera formu raksturo tikai vēdera dobuma limfmezglu palielināšanās mēnešiem un gadiem. Lai noteiktu šo slimības formu, tiek izmantota ultraskaņa un CT..

Prolimfocītiskā forma atšķiras ar limfocītu struktūru, kuriem ir liels kodols. Ļoti bieži tiek konstatētas hromosomu patoloģijas, šī forma ātri progresē un ir grūti ārstējama. Dzīves ilgums ir 3 gadi. Prolimfocītiskās formas galvenās iezīmes:

  • tieksme uz asiņošanu;
  • vecums virs 70 gadiem;
  • ievērojama liesas palielināšanās;
  • limfmezglu palielināšanās ir nenozīmīga;
  • ādas infiltrācija ar leikēmiskām šūnām, kas izpaužas kā papulāri izsitumi sejas, roku, stumbra zonā;
  • asins analīze: limfocīti 100 × 109 / l un puse no tiem ir prolimfocīti.

Kaulu smadzeņu formu raksturo progresējoša pancitopēnija un gandrīz pilnīga kaulu smadzeņu aizstāšana ar nobriedušiem limfocītiem. Šajā gadījumā limfmezgli, liesa un aknas nav palielinātas. Prognoze ir ļoti slikta.

B-šūnu limfoleikoze atšķiras pakāpēs, kas atspoguļo slimības dabisko gaitu un pakāpenisku audzēja masas palielināšanos dažādos orgānos. K. Rai klasifikācija to atspoguļo un ļauj prognozēt slimības gaitu un pacienta izdzīvošanu..

Hronisku 1. pakāpes limfoleikozi raksturo limfocitoze, arī 1. stadijā palielinās limfmezgli. Izdzīvošana 9 gadi.

Hroniska 2. pakāpes limfoleikoze notiek ar limfocitozi, limfmezglu palielināšanos un papildus 2. stadijā notiek liesas palielināšanās un / vai aknu palielināšanās. Vidējā dzīvildze 6 gadi.

Hronisku 3. limfoleikēmiju raksturo limfocitoze un hemoglobīna samazināšanās mazāk nekā 100 g / l. Hemoglobīna līmeņa pazemināšanās 3. stadijā norāda uz kaulu smadzeņu iesaistīšanos procesā un ir galvenais kritērijs neatkarīgi no orgānu un limfmezglu palielināšanās. Izdzīvošanas līmenis šajā posmā ir 1,5 gadi..

Hroniska 4. pakāpes limfoleikoze ir visnelabvēlīgākā: papildus limfocitozei 4. stadiju raksturo trombocītu līmeņa pazemināšanās, kas mazāka par 100 × 109 / l, kas apdraud asiņošanas attīstību, ieskaitot pacienta nāvi. Šajā stadijā izšķiroša ir trombocitopēnija neatkarīgi no orgānu un limfmezglu palielināšanās. Izdzīvošanas līmenis nav ilgāks par 1,5 gadiem.

Cēloņi

Kā jūs zināt, kancerogēniem ir nozīme daudzu onkoloģisko slimību attīstībā, tomēr nav konstatēta saikne starp to darbību un hroniskas limfoleikozes attīstību. Šīs slimības saistība ar radiāciju, vīrusiem, uzturu arī nav pierādīta. Tomēr ir pierādīts, ka pastāvīga pesticīdu un insekticīdu iedarbība palielina slimības attīstības risku..

Nosliece uz CLL ir iedzimta, un ir pierādīts, ka risks saslimt ar šo slimību tiešajiem radiniekiem ir 8,5 reizes lielāks nekā vispārējā populācijā. Turklāt otrajā paaudzē tiek atzīmēta agrāka slimības attīstība un ātrāka progresēšana. Pētot hromosomu anomālijas, tika atklāts, ka tās parādās kā papildu 12. hromosoma un 6. un 13., 11. hromosomu svītrojums..

Limfocītu leikēmijas simptomi

Hroniskas limfoleikozes simptomi ir ļoti dažādi un lielā mērā ir atkarīgi no pacientu vecuma. Dažos gadījumos slimība norit mierīgi, un pacientiem ilgstoša ārstēšana nav nepieciešama. Citiem process ir vardarbīgs un grūts, tāpēc ir nepieciešams nekavējoties sākt ārstēšanu.

Viens no šādas kursa dažādības cēloņiem ir pacientu vecuma īpatnības. Gados vecākiem cilvēkiem bieži ir "iesaldēta", neprogresējoša, gausa forma, kuras simptomi daudzus gadus nemainās - tas var būt 20-30 gadi. Jaunībā ir progresējošs kurss un augsts audzēju formu biežums.

Sākumā sūdzības nav specifiskas: vājums, pastiprināta svīšana, svara zudums, bieži saaukstēšanās. Šajā posmā dažādu iemeslu dēļ sazinoties ar ārstu, hemoblastoze tiek atklāta nejauši. Turklāt galvenie hroniskas limfoleikozes simptomi visiem pacientiem ir liesas un aknu limfmezglu palielināšanās. Pirmkārt, ir neliels mezglu pieaugums noteiktā secībā: dzemdes kakla, tad paduses, cirkšņa un citas grupas.

Pirmais mezglu palielinājums var būt saistīts ar elpošanas ceļu slimībām, kad tiek atrasti palielināti kakla mezgli. Tajā pašā laikā var parādīties “aizlikts” ausīs un pasliktināties dzirde, kas saistīta ar limfātisko audu pavairošanu Eustaksijas caurulēs, kas infekcijas laikā uzbriest. Vislielākie mezglu izmēri tiek novēroti jauniešiem - dzemdes kakla, paduses izmērs var sasniegt 4-5 cm un pārvērsties par konglomerātiem.

Limfmezgli neatkarīgi no vecuma ir elastīgi, kustīgi (izņemot mezglu "paketes") un nesāpīgi. Vēdera un retroperitoneāla palielināšanās biežāk tiek novērota jauniešiem. Mērena liesas palielināšanās notiek jaunākiem pacientiem un ievērojama splenomegālija gados vecākiem pacientiem. Viņu liesa sasniedz milzīgus izmērus, nokrītot mazajā iegurnī. To izskaidro fakts, ka jauniešiem pārsvarā ir mezglu audzēju šūnu infiltrācija, gados vecākiem cilvēkiem - liesa, kuras palielināšanās izpaužas kā smagums vai diskomforts, kā arī agrīna sāta sajūta. Palielinātas aknas izpaužas smaguma pakāpē, ir iespējama slikta dūša, samazināta ēstgriba un atraugas.

Sakarā ar audzēja šūnu uzkrāšanos kaulu smadzenēs un normālas hematopoēzes nomākšanu vēlākos posmos attīstās anēmija, kas izpaužas kā reibonis, asiņošana un asiņošana trombocītu līmeņa pazemināšanās dēļ. Raksturo izteikta imunitātes nomākšana, tāpēc ir nosliece uz infekcijām (saaukstēšanās, piodermija, pneimonija).

Terminālajai stadijai raksturīga pakāpeniska stāvokļa pasliktināšanās, izsīkums, intoksikācija, apetītes trūkums un drudzis. Temperatūras paaugstināšanās var būt saistīta ar pašu slimību, kā arī ar smagu pneimoniju vai plaušu tuberkulozi. Smaga ģeneralizēta infekcija ir ļoti raksturīga terminālajai stadijai un ir viņu nāves cēlonis. Iespējamās ādas un urīnceļu infekcijas. Herpetiska infekcija var pievienoties arī jebkurā stadijā, bet biežāk terminālā.

Viena no bīstamām gala stadijas pazīmēm ir nieru mazspēja, kas saistīta ar leikēmisko šūnu infiltrāciju nieru audos. Tas izpaužas ar urīna izdalīšanās samazināšanos, un ievērojami palielinās urīnvielas un atlikušā slāpekļa saturs asinīs. Terminālajā fāzē var parādīties arī neiroleikēmija, kas izpaužas kā galvassāpes, vemšana un perifēra paralīze. Ar plaušu limfoīdo infiltrāciju attīstās smags elpas trūkums un elpošanas mazspēja.

Pēdējā posma raksturīga iezīme ir anēmija, kas saistīta ar kaulu smadzeņu limfoīdo infiltrāciju un sarkanās asinsrades dīgļa pārvietošanu. Anēmija izpaužas ar smagu vājumu, elpas trūkumu un reiboni. Dažiem pacientiem attīstās blastu krīze un CLL pārveidojas par citām limfoproliferatīvām slimībām (Rihtera sindroms, plazmas šūnu leikēmija, prolimfocītiskā leikēmija, multiplā mieloma).

Analīzes un diagnostika

  • Klīniskā asins analīze. Asins analīze par limfocītu leikēmiju atklāj limfocītu (limfocitozes) dēļ šai slimībai raksturīgo leikocītu līmeņa paaugstināšanos. Starp limfocītiem dominē nobrieduši, mazi. Leikocitoze svārstās no 5 × 109 / L līdz 10 × 109 / L, kas ir ticama slimības pazīme, bet vairumā gadījumu leikocitoze sasniedz 20-50x109 / L. Ja pirmajā pacienta vizītē pie ārsta ir augsta leikocitoze 100-500x109 / l, tad tas norāda uz ilgu nediagnosticētu periodu. Asins analīzē atklāj nelielu skaitu prolimfocītu (2-3%), un dažiem pacientiem - atsevišķus limfoblastus (1-2%). Raksturīga iezīme ir Botkin-Gumprecht šūnu (iznīcinātu limfocītu kodolu) noteikšana dažādos skaitļos. Limfocītiskās leikēmijas asins analīzes rādītāji, jo īpaši ievērojams leikocītu un limfocītu skaita pieaugums, norāda uz augstu audzēja procesa aktivitāti un izskaidro slimības straujo progresēšanu. Asins aina mainās: limfocitoze pakāpeniski palielinās, ja sākotnējā stadijā limfocītu ir 60-70%, tad slimības pēdējā stadijā 90% vai vairāk, kas notiek ar pilnīgu kaulu smadzeņu limfocītu nomaiņu. Daudziem pacientiem ilgstoši var būt tikai limfocitoze (40-50%) ar leikocītu vērtību pie normas augšējās robežas. Hemoglobīna un trombocītu līmenis visbiežāk ir normāls, bet ar augstu leikocitozi šie rādītāji samazinās.
  • Kaulu smadzeņu punktveida pārbaude. Agrīnās stadijās konstatē nelielu limfocītu procentuālās daļas palielināšanos mielogrammā (30-50%), bet vēlākajos posmos limfocīti veido 95% kaulu smadzeņu elementu. Jauniešiem, salīdzinot ar vecāka gadagājuma cilvēkiem, raksturīga eritro un granulocitopoēzes saglabāšana.
  • Imunoloģiskie pētījumi. CLL limfocītiem ir raksturīgs imūnfenotips - antigēni CD19, CD5, CD23 un CD20 un CD22 antigēni atrodas uz audzēja šūnu virsmas.
  • Lai identificētu hromosomu mutācijas, tiek veikts citoģenētisks pētījums, kas atklāj papildu 12. hromosomu un 6. un 13., 11. hromosomu svītrojumus..

Limfoleikozes ārstēšana

Atšķirībā no citām leikēmijām, HLL ārstēšana ne vienmēr prasa tūlītēju sākšanu. Tas jo īpaši attiecas uz sākotnējiem slimības posmiem un labdabīgu gaitu. Šajā periodā tiek ievērota taktika "skatīties un gaidīt". Nepieciešamība pēc ārstēšanas rodas tikai ar aktīvām izpausmēm: vājums, hiperleikocitoze (leikocītu skaita dubultošanās mazāk nekā 5-6 mēnešos, strauja liesas un limfmezglu palielināšanās, eritrocītu un trombocītu līmeņa pazemināšanās). Ārstēšanas standarts ir dažādas ķīmijterapijas shēmas. Tā kā CLL ir neārstējama slimība, ārstēšanas mērķis ir panākt ilgstošu remisiju un uzlabot pacienta dzīves kvalitāti. Ņemot vērā slimības sistēmisko raksturu, staru terapiju neizmanto.

Režīmu izvēle ir atkarīga no procesa izplatības, vecuma, aktivitātes pakāpes, vienlaicīgu slimību smaguma pakāpes. Ņemot vērā šos faktorus, visi pacienti tiek iedalīti vairākās kategorijās:

  • pacienti, kuri ir agrīnā stadijā un kuriem nav progresēšanas pazīmju;
  • jauni pacienti ar kopīgām slimības stadijām bez smagas vienlaicīgas patoloģijas;
  • vecāka gadagājuma un jauni pacienti ar kopīgām stadijām un smagu vienlaicīgu patoloģiju;
  • ļoti augsta riska pacienti.

Pirmās ķīmiskās vielas, ko izmantoja šīs slimības ārstēšanā, bija alkilējošie medikamenti - hlorambucils (Leukeran), pēc tam tika izmantoti purīna analogi (Fludarabin-Teva, Fludara, Vero-Kladribin), kas deva remisiju 1-1,5 gadus.

Jaunākas zāles ar aktīvo sastāvdaļu bendamustīnu (Ribomustin, Covada, Rosustin) ir arī ķīmijterapijas zāles, taču tās apvieno alkilējošo zāļu un purīna analogu īpašības. Darbības mehānismā ir svarīgi, lai tas stingri saistītos ar audzēja šūnas DNS un turpinātu iedarboties pēc izņemšanas no asinīm. Vēl viena priekšrocība ir tā, ka mazos daudzumos to izdalās caur nierēm, tādēļ to izraksta, ja tiek traucēta to darbība. Vislabākos rezultātus ieguva, lietojot fludarabīnu un ciklofosfamīdu, kas ļāva sasniegt 33% pacientu ar piecu gadu remisiju.

Nākamais šīs slimības ārstēšanas posms ir saistīts ar monoklonālo antivielu zāļu lietošanu, kas ir mērķtiecīgas (tulkošanas mērķis - mērķa vai mērķa) zāles. Tās ir molekulāri mērķētas zāles, kas iedarbojas uz noteiktiem mērķiem - olbaltumvielu molekulām, kas iesaistītas kancerogenezē. Ārstēšanu ar monoklonālām antivielām sauc par imūnterapiju.

Šīs zāles padara pretvēža terapiju visefektīvāko. Imūnterapijas darbība ir ļoti selektīva un praktiski nav toksiska. Pašlaik šīs slimības ārstēšanai tiek lietots rituksimabs (MabThera) un alemtuzumabs (Campas). Zāles KEMPAS ir jauns posms monoklonālo antivielu attīstībā. Ar tā pielietošanu kļuva iespējams runāt par hroniskas limfoleikozes ārstēšanu - tas iznīcina audzēja šūnas asinīs un kaulu smadzenēs.

Monoklonālo antivielu preparātus sāka ieviest terapijas shēmās. Vislabākos rezultātus iegūst, lietojot Fludarabine un MabThera, bet visefektīvākā kombinācija izrādījās: rituksimabs (MabThera), fludarabīns un ciklofosfamīds (RFC režīms), ko lieto iepriekš neārstētiem pacientiem un atkārtotai ārstēšanai recidīva gadījumā. Daudzsološāk ir izmantot otrā veida monoklonālās antivielas - Campas, kas izraisa ievērojamu limfocītu samazināšanos asinīs, liesā un kaulu smadzenēs. Jāatceras, ka vienmēr ir norādes un nepieciešamība izrakstīt mērķtiecīgas zāles - dažos gadījumos tās vienkārši uzlabo kopējo ārstēšanas ainu, bet citos gadījumos tās patiešām ir nepieciešamas, tām ir izšķiroša nozīme un bez tām ārstēšana nav iespējama..

Jauno pacientu ārstēšana ar kopīgām stadijām un ja nav smagu vienlaicīgu slimību.

Alkilējošo zāļu (Leukeran) efektivitāte, ko lieto mono režīmā, joprojām ir zema: daļēja remisija tiek sasniegta 50-60%. Fludarabīna efektivitāte mono režīmā ievērojami pārsniedz iepriekšējo zāļu efektivitāti, un trešdaļai pacientu ir iespējams panākt pilnīgu atbildes reakciju uz ārstēšanu. Visefektīvākā FC shēma (Fludarabīna un ciklofosfamīda kombinācija).

Tiek izmantotas arī polihemoterapijas shēmas - COP (ciklofosfamīds, vinkristīns, prednizolons) un CHOP (doksorubicīns + ciklofosfamīds + vinkristīns + prednizolons). Jaunāka terapija ir monoklonālo antivielu rituksimaba, FR režīma, pievienošana fludarabīnu saturošai shēmai. Iespējams arī BR režīms (bendamustīns + rituksimabs).

Pašlaik standarta pirmās līnijas terapija ir: fludarabīns, ciklofosfamīds un rituksimabs (FCR režīms), kas ir efektīva 95% gadījumu, bet ir toksiska, tāpēc to var lietot tikai pacientiem bez blakus slimībām. Tādējādi jaunie pacienti, kuriem nav vienlaicīgu slimību, var izmantot šādus režīmus: FCR, FR, BR.

Jauno pacientu ārstēšana ar kopīgām stadijām, ja ir smagas vienlaicīgas slimības.

Smagas vienlaicīgas patoloģijas klātbūtnē rituksimabu (MabThera) lieto kombinācijā ar hlorambucilu (Leukeran), bendamustīnu (Ribomustin), kortikosteroīdiem (prednizolons)..

Pacienti ar vienlaicīgu patoloģiju, bet bez 11q (vai 17p) dzēšanas tiek lietoti: rituksimabs kombinācijā ar hlorambucilu (Leukeran), bendamustīnu (Ribomustin), fludarabīnu (Fludara, Vero-Fludarabine), kortikosteroīdiem (Prednizolons) un alemumpuasa monoterapiju ( Pacientiem ar 11q delēciju un blakusslimībām fludarabīns tiek izslēgts no shēmas, un tiek nozīmēti FCR-light un alemtuzumabs (Campas).

Gados vecāku pacientu ar vienlaicīgām slimībām ārstēšana

Šajā pacientu grupā pirmā terapijas līnija ir hlorambucils (Leukeran) monoterapijā, kas nodrošina bez progresēšanas izdzīvošanu 18 mēnešus. Hlorambucila un fludarabīna kombinācija, kas uzrāda augstāku kopējo reakciju uz ārstēšanu, bet neuzlabo izdzīvošanu. Fludarabīns nav parakstīts pēc 70 gadu vecuma. Tādēļ hlorambucils ir izvēlēta zāle cilvēkiem, kuriem fludarabīna režīms netiek parādīts, jo tam ir mazāka hematoloģiskā toksicitāte..

Kombinētā terapija ir efektīva: hlorambucils + rituksimabs, kas ir efektīvāks nekā hlorambucila monoterapija (izdzīvošana bez progresēšanas 23,9 mēneši). Šī kombinācija ir paredzēta pacientiem, kuriem nevar noteikt intensīvākas shēmas (piemēram, FCR ar fludarabīnu).

Monoterapiju Bendamustine ieteicams lietot arī pacientiem, kuri nav indicēti fludarabīnu saturošām shēmām. Stabilas pilnīgas remisijas ilgums pēc tās lietošanas ir 3 reizes ilgāks nekā lietojot hlorambucilu. Tādēļ bendamustīnam ir priekšroka, salīdzinot ar hlorambucilu, ja nevar izmantot pilnu FCR režīmu (fludarabīnu, ciklofosfamīdu un rituksimabu)..

Augsta riska pacientu ārstēšana

Augsta riska grupā ietilpst pacienti, kuri:

  • nereaģēja uz fludarabīna terapiju;
  • gada laikā pēc fludarabīna kursa beigām bija recidīvs;
  • 2 gadu laikā pēc fludarabīna lietošanas bija recidīvs.

Šīs grupas pacientiem jāveic alogēnā transplantācija.

Ļoti augsta riska grupā ietilpst:

  • pacienti, kas izturīgi pret fludarabīnu;
  • pacienti ar recidīviem 2 gadus pēc FCR shēmas;
  • p53 un 17p13 dzēšanas klātbūtne.

Pēdējā pacientu grupa pieder ļoti nelabvēlīgai kategorijai - ārstēšanas iespējas šajā grupā ir ļoti ierobežotas. Visefektīvākā ir alemtuzumaba (Campas), kortikosteroīdu (pulsa terapija ar metilprednizolonu) vai šo divu grupu kombinācija, kā arī brentuksimabu saturošas shēmas un cilmes šūnu transplantācijas pirmās līnijas ārstēšanas konsolidēšanai.

Ārstējot šo slimību, katru gadu tiek panākts progress un parādās jauni ķīmijterapijas līdzekļi, kuru lietošana var panākt ja ne pilnīgu izārstēšanu, bet ilgstošu izdzīvošanu. Šīs zāles ietver Brutona tyrazīna kināzes inhibitoru ibrutinibu (Imbruvik zāles ir pirmās paaudzes inhibitori). Apmeklējot forumu, arvien biežāk ir atsauksmes par šo zāļu efektivitāti, kas nav iekļauta federālajās ārstēšanas programmās, un pacienti to iegūst paši.

Akalabrutinibs (Calkvens zāles) ir arī jaunās paaudzes tirazīna kināzes inhibitors. 2019. gada janvārī tika saņemts FDA (ASV Pārtikas un zāļu pārvalde) apstiprinājums Kalkwens un Gazyva kombinētai lietošanai, kā arī Venklext (anti-apoptotisko olbaltumvielu inhibitoru) lietošanai kopā ar Gazyva. Krievijas Federācijas Veselības ministrija apstiprināja ārstēšanu ar Venclexta kombinācijā ar MabThera pacientiem ar recidivējošu vai refraktāru limfocītu leikēmiju un 17p delēcijas klātbūtni. Tās nav ķīmijterapijas zāles un ir pirmā perorālā kombinācija. Pacientiem ar 17p delēciju izvēlētā narkotika ir Campas, ko lieto atsevišķi un kopā ar fludarabīnu..